Diagnóstico em Medicina Nuclear
Refluxo Gastroesofágico
em Pediatria
Dr. Marcelo Tatit Sapienza
Médico do Serviço de Medicina Nuclear da UDDO
Resumo: O refluxo gastroesofágico (RGE) e a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) são problemas comuns na prática pediátrica. O texto enfoca o papel da medicina nuclear no diagnóstico desta doença, dentro do contexto clínico e demais métodos diagnósticos disponíveis.
A International Headache Society, entidade que congrega os interessados em cefaléia, recentemente modificou a classificação das cefaléias, que tinha sido originalmente estabelecida em 1988. Essa classificação passou a vigorar em janeiro de 2004.
Dentre as várias modalidades de cefaléia existentes, primárias e secundárias, a cefaléia em salvas e outras cefalalgias trigemino-autonômicas tem um papel de destaque, pelo enorme impacto que determina em seus portadores e pelo relativo desconhecimento sobre ela da maioria dos profissionais da área de saúde. Estão explicitadas no Grupo 3 da recente classificação. Tratam-se de cefaléias primárias, ou seja, cefaléias que não são determinadas por lesões estruturais, representando fenômeno álgico determinado por alterações funcionais do sistema nervoso central. Seu diagnóstico é clínico, sendo determinado pela história cuidadosa, pois o exame clínico e neurológico é normal em seus portadores.
A cefaléia em salvas é predominante no sexo masculino e apresenta várias características clínicas:
Refluxo Gastroesofágico em Pediatria
O refluxo gastroesofágico (RGE) e a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) são problemas comuns na prática pediátrica. O RGE ocorre provavelmente pelo relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior ou inadequação do tônus esfincteriano a aumentos da pressão intra-abdominal, sendo um fenômeno fisiológico em crianças e adultos. Em geral o RGE atinge apenas a porção distal do esôfago e cursa sem sintomas, com a tendência de redução progressiva de freqüência e intensidade após os primeiros meses de vida. Desta forma, regurgitação e vômitos são observados em 50 a 67% das crianças nos primeiros 4 meses de vida e em apenas 5-10% das crianças com mais de 1 ano. Pela pHmetria detecta-se até 73 episódios de RGE por dia em crianças normais de até 1 ano de vida (média 31) e até 25 episódios em crianças de 0-9 anos de idade (1).
A DRGE é caracterizada pelos sintomas ou complicações clínicas decorrentes do RGE, e seu desenvolvimento depende não só da intensidade e freqüência do RGE, mas também de outros fatores como a acidez e tempo de esvaziamento gástrico, mecanismos de clareamento esofágico, integridade da barreira mucosa, hipersensibilidade visceral e das vias aéreas. Os sintomas da DRGE mais comuns são os vômitos recorrentes, alterações do desenvolvimento, disfagia, dor, esofagite, anemia ou alterações respiratórias. As modalidades terapêuticas incluem modificações da dieta e posição de decúbito, medicações antiácidas ou pró-cinéticas e a intervenção cirúrgica em casos graves.
As manifestações clínicas são, portanto, mais importantes que a detecção do RGE para a caracterização da DRGE. A investigação complementar é indicada para confirmação diagnóstica em casos com apresentação atípica ou que não respondam a terapia, para o acompanhamento evolutivo e planejamento ou controle terapêutico.
Métodos diagnósticos
A seguir revemos conceitos gerais sobre os métodos para avaliação diagnóstica da DRGE, baseados no consenso da Sociedade Americana de Gastroenterologia e Nutrição Pediátrica (1):
-A história e avaliação clínica são suficientes para o diagnóstico presuntivo e início do tratamento na maioria das crianças com vômitos recorrentes ou crianças mais velhas com sintomas característicos de esofagite. Entretanto, em crianças com apresentação menos característica ou com resposta insatisfatória ao tratamento empírico, muitas vezes são necessários métodos diagnósticos complementares.
-Os estudos radiológicos contrastados não são considerados sensíveis nem específicos para RGE. A baixa sensibilidade se explica principalmente pela curta duração da avaliação, que é limitada pela exposição à radiação ionizante. O método é indicado principalmente para a detecção de alterações anatômicas predisponentes ou conseqüentes a doença, tais como a estenose de piloro, mal-rotação, pâncreas anular, hérnia de hiato e estenose de esôfago.
-A pHmetria de 24 horas é considerada como o padrão ouro para a detecção do refluxo. Índice de refluxo (% de tempo com pH<4) de até 12% é considerado normal no primeiro ano de vida, com limite de 6% acima desta idade. A pHmetria é utilizada na detecção e correlação dos episódios de RGE aos sintomas, na avaliação da resposta terapêutica com antiácidos, sendo observada pHmetria alterada em até 60% das crianças com resposta insatisfatória ao tratamento de asma. Entretanto, nota-se menor reprodutibilidade de estudos com menor duração (12 horas ou menos) e a pHmetria pode ser normal em pacientes com RGE pós-prandial devido ao tamponamento do ácido e em alguns casos de manifestações respiratórias.
A cintilografia para detecção de RGE permite a detecção de refluxo não-ácido, além da informação adicional sobre o esvaziamento gástrico e sobre a aspiração pulmonar do material refluído. Considera-se que a falta de padronização dificulta definir com segurança o papel da cintilografia na detecção de RGE.
A endoscopia e biópsia são, apesar de invasiva, úteis para a detecção e determinação da gravidade da esofagite, estreitamento esofágico e esôfago de Barret. A biopsia é recomendada tanto para confirmar a esofagite por RGE (visto haver resultados falso-positivos e negativos pela análise visual) como para excluir outras causas de esofagite.
Cintilografia para Pesquisa de RGE em pediatria
A cintilografia é um método não invasivo, fisiológico e de fácil execução para a pesquisa de RGE, o que facilita sua aplicação em situações de screening ou controle terapêutico, particularmente se houver restrições ao acesso ou disponibilidade da pHmetria de 24 horas. A dose de radiação absorvida é baixa (0,015cGy/1mCi) (2) e apresenta boa sensibilidade na detecção do RGE.
Estudo comparativo com a pHmetria de 24 horas evidenciou sensibilidade de 79% e especificidade de 93% da cintilografia, sendo que todos os pacientes com monitoração positiva na primeira hora tiveram cintilografia positiva (3). Outro estudo comparativo da cintilografia e pHmetria de 24 horas em 69 crianças abaixo de 1 ano mostrou 48 casos positivos pela pHmetria e 46 pela cintilografia (4). Neste estudo houve baixa correlação entre os métodos, destacando-se as diferenças de parâmetros avaliados (que fazem com que os métodos devam ser considerados complementares e não excludentes): a alimentação pode tamponar a acidez e reduzir a sensibilidade da pHmetria na fase inicial, ao passo que a sensibilidade da cintilografia cai progressivamente em função do esvaziamento gástrico.
Apesar dos bons resultados encontrados quando o estudo é realizado de forma tecnicamente adequada (3;5-10), com sensibilidade e especificidade médias próximas a 85 e 95%, resultados discrepantes são encontrados na literatura principalmente devido a uma falta de padronização nos critérios de aquisição e interpretação das imagens.
A avaliação cintilográfica do refluxo em crianças é realizada a partir da administração por via oral de enxofre-coloidal marcado com tecnécio-99m, diluído na alimentação habitual da criança (ex: mamadeira com leite). O preparo para o estudo consiste em jejum de 4 a 6 horas (ou a suspensão da mamadeira anterior ao exame em lactentes), podendo ser orientada a realização do estudo com medicação no caso de controle terapêutico. As cintilografias do tórax e abdome superior são obtidas após a ingestão do leite marcado, com a câmara posicionada por trás da criança em DDH. No nosso serviço realizamos o estudo durante 30 minutos, com imagens de 7,5 segundos de duração. Durante o período do estudo os pais permanecem ao lado da criança, o que reduz sua ansiedade.
O estudo é interpretado visualmente, através do filme radiológico e da revisão das imagens na tela do computador conectado à câmara. O refluxo caracteriza-se pela atividade do traçador radioativo acima da junção esôfago-gástrica, podendo-se estimar o número de episódios, a altura alcançada e o volume refluído (proporcional a atividade). A delimitação de uma área de interesse sobre o esôfago permite construir um gráfico que representa a variação de atividade esofágica ao longo do tempo, evidenciando o RGE pela elevação da atividade na curva (Figura 1).
A cintilografia para pesquisa de RGE pode ser associada à pesquisa de aspiração pulmonar e à avaliação quantitativa do esvaziamento gástrico. A pesquisa de aspiração pulmonar pode ser realizada após a investigação de refluxo, através de imagens dos campos pulmonares após um intervalo variável (de 2 a 24 horas). Porém, apesar da identificação da atividade em campos pulmonares ter alta especificidade, as imagens tardias têm baixa positividade (11). A DRGE parece estar associada a esvaziamento gástrico retardado em lactentes (12) e nos pacientes com indicação cirúrgica (13), mas a correlação entre esvaziamento gástrico retardado e RGE não é confirmada na população geral (14).
Cintilografia para pesquisa de refluxo gastroesofágico
. Observa-se refluxo atingindo o terço médio do esôfago (mais acentuado na terceira imagem).
Referências
1. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT, Colletti RB et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32 Suppl 2:S1-31.
2. Siegel JA, Wu RK, Knight LC, Zelac RE, Stern HS, Malmud LS. Radiation dose estimates for oral agents used in upper gastrointestinal disease. J Nucl Med 1983; 24(9):835-837.
3. Seibert JJ, Byrne WJ, Euler AR, Latture T, Leach M, Campbell M. Gastroesophageal reflux--the acid test: scintigraphy or the pH probe? AJR Am J Roentgenol 1983; 140(6):1087-1090.
4. Tolia V, Calhoun JA, Kuhns LR, Kauffman RE. Lack of correlation between extended pH monitoring and scintigraphy in the evaluation of infants with gastroesophageal reflux. J Lab Clin Med 1990; 115(5):559-563.
5. Fisher RS, Malmud LS, Roberts GS, Lobis IF. Gastroesophageal (GE) scintiscanning to detect and quantitate GE reflux. Gastroenterology 1976; 70(3):301-308.
6. Blumhagen JD, Rudd TG, Christie DL. Gastroesophageal reflux in children: radionuclide gastroesophagography. AJR Am J Roentgenol 1980; 135(5):1001-1004.
7. Kaul B, Halvorsen T, Petersen H, Grette K, Myrvold HE. Gastroesophageal reflux disease. Scintigraphic, endoscopic, and histologic considerations. Scand J Gastroenterol 1986; 21(2):134-138.
8. Velasco N, Pope CE, Gannan RM, Roberts P, Hill LD. Measurement of esophageal reflux by scintigraphy. Dig Dis Sci 1984; 29(11):977-982.
9. Arasu TS, Wyllie R, Fitzgerald JF, Franken EA, Siddiqui AR, Lehman GA et al. Gastroesophageal reflux in infants and children comparative accuracy of diagnostic methods. J Pediatr 1980; 96(5):798-803.
10. Orenstein SR, Klein HA, Rosenthal MS. Scintigraphy versus pH probe for quantification of pediatric gastroesophageal reflux: a study using concurrent multiplexed data and acid feedings. J Nucl Med 1993; 34(8):1228-1234.
11. Fawcett HD, Hayden CK, Adams JC, Swischuk LE. How useful is gastroesophageal reflux scintigraphy in suspected childhood aspiration? Pediatr Radiol 1988; 18(4):311-313.
12. Hillemeier AC, Lange R, McCallum R, Seashore J, Gryboski J. Delayed gastric emptying in infants with gastroesophageal reflux. J Pediatr 1981; 98(2):190-193.
13. Papaila JG, Wilmot D, Grosfeld JL, Rescorla FJ, West KW, Vane DW. Increased incidence of delayed gastric emptying in children with gastroesophageal reflux. A prospective evaluation. Arch Surg 1989; 124(8):933-936.
14. Di Lorenzo C, Piepsz A, Ham H, Cadranel S. Gastric emptying with gastro-oesophageal reflux. Arch Dis Child 1987; 62(5):449-453.